Інформація щодо особи, стосовно неправомірних дій якої здійснюється повідомлення:

Прізвище, ім'я та по батькові особи, стосовно якої здійснюється повідомлення

Місце роботи особи, стосовно якої здійснюється повідомлення, її посада

Інформація про корупційне правопорушення

Інформація стосовно заявника (заповнюється за бажанням)

Прізвище ім'я, по батькові та контактні дані заявника (за бажанням)